Hieronder treft u het inschrijfformulier aan waarmee u zich kunt inschrijven als nieuwe patiënt in onze praktijk. Wij verzoeken u eerst telefonisch contact op te nemen met de assistente om na te gaan of er ruimte is voor nieuwe patiënten en u binnen ons gebied* woont. Als dit het geval is zal de huisarts nadat het ingevulde formulier is ontvangen definitief akkoord geven. U dient het ingevulde formulier persoonlijk af te geven bij de assistente aan onze balie.

Naast een inschrijfformulier treft u ook een uitschrijfformulier aan. Wij stellen het op prijs als u een afspraak maakt op het spreekuur alvorens u uit te schrijven. 

Download het onderstaande formulier

*Appingedam, Delfzijl, Holwierde, Wirdum, Steendam, Meedhuizen, Weiwerd, Overschilde, Krewerd, Jukwerd, Uitwierde, Marsum, Geefsweer, Garrelsweer, Farmsum, Oosterwijtwerd, Tjuchem, Lakswerd en andere dorpen in tussengelegen dit gebied. ]